دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

فرم گزارش دهی داوطلبانه خطا


دفعات تکمیل فرم: 5 بار
کد رهگیرى این فرم: P163-F159-U0-N49380          
[ چاپ فرم ]
زمان وقوع خطا:
شيفت صبح
شيفت عصر
شيفت شب
تاريخ بروز خطا
بخش يا مكان وقوع خطا
نوع خطا
No Harm Event
Near Miss
Sentinel Event
Adverse Event
عوارض و پیامدهای ناشی از خطا:
روی بیمار
روی کارکنان
روی بیمار و کارکنان
روی سازمان
بدون پیامد
شرح خطا به شکل خلاصه و حتما با ذکر موارد ذیل باشد:
زمان(ساعت و تاریخ مشاهده خطا)
رده شغلی خطاکننده:
چگونگی وقوع خطا:
اتیولوژی خطا:
تشخیصی
دارویی
ثبت و گزارش نویسی
درمانی
تکنیکی
سیستمیک
دلیل بروز خطا:
(کلیه عواملی که به نظر شما با بروز خطا مرتبط می شوند علامت بزنید)
شب کاری
شیفت های طولانی و پشت سرهم
ناخوانا بودن دستورات پزشکی
نقص فنی تجهیزات
عدم رعایت دستورالعمل داروهای پرخطر
ارزیابی اولیه نامناسب بیمار
بی دقتی و بی توجهی پرسنل
دانش ناکافی کارکنان
بی توجهی به تداخلات داروئی
شلوغی بخش
عدم ارتباط صحیح با بیمار
عدم گزارش به موقع پزشک
کمبود آگاهی پرسنل
عدم توجه به اتصالات بیمار
عدم رعایت دستورالعمل جراحی ایمن
مهارت بالینی ناکافی پرسنل
نبودن تجهیزات لازم و ضروری
کمبود پرسنل
تشابه شکل و نام دارو
اشتباه در محاسبه دوز داروها
بی توجهی در اجرای دستور پزشک
عدم رعایت درست فرآیند دارودهی
اشکال در تاسیسات
تشابه اسمی بیمار
نبودن خط مشی و روش اجرائی واضح
سایر
مشخصات بیمار(در صورت تمایل)
نام و نام خانوادگي
تاریخ بستری
بخش
تشخیص
مشخصات گزارش دهنده خطا:(درصورت تمایل)
نام و نام خانوادگی
سمت
بخش