دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • بخش های بیمارستان
  • کلنیک ویژه فوق تخصصی
  • بیماران بین الملل
  • سیستم نوبت دهی
  • صدای مشتری
  • درباره ما
  • ويژه همكاران

فرم گزارش دهی داوطلبانه خطا


کد رهگیرى این فرم: P726-F749-U0-N638861          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: شرح خطا به ترتیب ذکر موارد ذیل:

1 تاریخ وقوع خطا:

تاریخ شمسى:

2 ساعت مشاهده خطا :
3 تاریخ مشاهده خطا :

تاریخ شمسى:

4 مکان مشاهده خطا :
:: مشخصات بیمار:

5 نام وخانوادگی بیمار:
6 بخش بستری :
:: شرح خطا

7 توصیف خطای مشاهده شده(بدون برداشت و قضاوت احتمالی):
:: شناسایی خطا:

8 اعلام کننده خطا
توسط فرد خطاکننده
توسط فرد ناظر
9 زمان شناسایی خطا
قبل از وقوع خطا
حین انجام خطا
بعد از انجام خطا
:: پیامد خطا:

10 پیامد
وضعیت خطرناک برای ایجاد حادثه
خطای پیگیری شده و متوقف شده توسط خود فرد
خطای پیگیری شده و متوقف شده توسط فرد دیگر یا سیستم
بروز آسیب ناچیز بدون نیاز به درمان
بروز آسیب خفیف با نیاز به درمان
آسیب متوسط(اشتباه تشخیصی یا درمانی یا اشتباه در نتایج پاراکلینیک)
آسیب قابل توجه(ایجاد موربیدیتی، ناتوانی دائمی در حین بستری یا پس از ترخیص)
آسیب فاجعه آمیز(مرگ)
:: مشخصات گزارش دهنده خطا:(درصورت تمایل)

11 نام و نام خانوادگی:
12 سمت :
13 بخش :
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم